Σπονδυλοδεσία

Η χειρουργική επέμβαση που στοχεύει στην “συγκόλληση” (συνένωση) δύο ή περισσότερων σπονδύλων μεταξύ τους ονομάζεται σπονδυλοδεσία ενώ στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως σπονδυλική “σύντηξη” (spinal fusion).
Η σπονδυλική στήλη αποτελείται από εικοσιτέσσερεις σπονδύλους που συνδέουν την βάση του κεφαλιού (κρανίου) με το ιερό οστό της λεκάνης (πυέλου). Οι σπόνδυλοι αυτοί κινούνται ανεξάρτητα αλλά συνδέονται μεταξύ τους τόσο με τους μεσοσπονδυλίους δίσκους όσο και με αρθρώσεις, συνδέσμους και μύες. Υπάρχουν περιπτώσεις που η κίνηση αυτή δημιουργεί προβλήματα και τότε είναι απαραίτητο να την καταργήσουμε. Το αποτέλεσμα μίας επιτυχημένης σπονδυλοδεσίας είναι η κατάργηση της κίνησης μεταξύ των συγκεκριμένων σπονδύλων με αποτέλεσμα την εξάλειψη του πόνου, της αστάθειας και της επιδεινούμενης παραμόρφωσης που μπορεί να υπάρχει σε ένα ή περισσότερα επίπεδα της σπονδυλικής στήλης.

Η σπονδυλοδεσία είναι μια επέμβαση που εφαρμόζεται με πολύ καλά αποτελέσματα σε πολλές διαφορετικές παθήσεις της σπονδυλικής στήλης. Ενδεικτικά μπορούμε να αναφέρουμε:

Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι η σπονδυλοδεσία είναι μια χειρουργική επέμβαση που προκειμένου να είναι επιτυχής πρέπει να γίνεται σε μόνο πολύ προσεκτικά επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών και πάντα μετά από εκτίμηση του προβλήματος από χειρουργό εξειδικευμένο στις παθήσεις και την χειρουργική της σπονδυλικής στήλης.

Για να επιτευχθεί ο στόχος της σπονδυλοδεσίας (η μόνιμη συνένωση δύο ή περισσότερων σπονδύλων μεταξύ τους) χρειάζονται δύο στάδια κατά την χειρουργική επέμβαση:

Είναι σημαντικό για τον ασθενή να γνωρίζει ότι, αν και η σταθεροποίηση των σπονδύλων (με τη χρήση των ειδικών υλικών) επιτυγχάνεται άμεσα με την χειρουργική επέμβαση, ωστόσο για να συμβεί η πλήρης και μόνιμη συνένωση των σπονδύλων είναι απαραίτητο να λάβει χώρα η βιολογική διαδικασία “συγκόλλησης” των οστών μεταξύ τους με τη βοήθεια του οστικού μοσχεύματος που δρά ως “γέφυρα”. Αυτή η τελευταία διαδικασία είναι πιο αργή και απαιτεί αρκετούς μήνες για να ολοκληρωθεί ώστε το οστικό μόσχευμα να ενσωματωθεί και να “αναγνωριστεί” από την σπονδυλική στήλη ως μέρος της με αποτέλεσμα οι δύο ή περισσότεροι σπόνδυλοι να γίνουν, ουσιαστικά, “ένα σώμα”.

Το είδος της σπονδυλοδεσίας που θα επιλεγεί εξαρτάται από τις λεπτομέρειες του προβλήματος που θα εκτιμηθούν από τον χειρουργό. Η πιό “κλασική” μορφή σπονδυλοδεσίας είναι η οπίσθια σπονδυλοδεσία. Κατά την επέμβαση αυτή η σταθεροποίηση των σπονδύλων γίνεται με την τοποθέτηση στους σπονδύλους ειδικών οστικών βιδών (διαυχενικές βίδες) που συνδέονται μεταξύ τους με ράβδους. Η τοποθέτηση του οστικού μοσχεύματος γίνεται επίσης στην οπίσθια επιφάνεια της σπονδυλικής στήλης.

Κατά την (νεώτερη) μέθοδο της “διασωματικής” σπονδυλοδεσίας (interbody spinal fusion) η σταθεροποίηση των σπονδύλων γίνεται με την τοποθέτηση ειδικών υλικών που ονομάζονται “κλωβοί” (cages) μεταξύ των σπονδύλων (στον χώρο δηλαδή που βρίσκεται ο μεσοσπονδύλιος δίσκος). Το οστικό μόσχευμα περιέχεται στους κλωβούς και επομένως τοποθετείται επίσης μεταξύ των σπονδυλικών σωμάτων. Η διασωματική σπονδυλοδεσία μπορεί να γίνει με πρόσθια, πλάγια ή οπίσθια προσέγγιση της σπονδυλικής στήλης. Σε αρκετές περιπτώσεις συνδιάζονται και οι δύο βασικές μέθοδοι σπονδυλοδεσίας (οπίσθια και διασωματική).

Τα ειδικά υλικά που χρησιμοποιούνται στα διάφορα είδη σπονδυλοδεσίας αποτελούνται σήμερα από σύγχρονα βιο-συμβατά (biocompatible) κράματα μετάλων (κυρίως τιτανίου) ή πιο μαλακών στοιχείων (πολυμερών) που παράγονται με μεθόδους υψηλής τεχνολογίας. Τα οστικά μοσχεύματα που τοποθετούνται μπορεί να λαμβάνονται από τον ίδιο τον ασθενή κατά τη διάρκεια της επέμβασης (αυτομοσχεύματα) ή (πιό συχνά σήμερα) να πρόκειται για συνθετικά αλλομοσχεύματα που προέρχονται από βιομηχανική επεξεργασία και παραγωγή συνθετικού “οστού”.

Η σπονδυλοδεσία στον αυχένα εφαρμόζεται συχνότερα για σταθεροποίηση μετά από αυχενική δισκεκτομή. Πρόκειται για περιπτώσεις που υπάρχει πρόβλημα επίμονου πόνου στον αυχένα που επεκτείνεται στον ώμο και στο άνω άκρο σαν αποτέλεσμα πίεσης μίας νευρικής ρίζας από δισκοκήλη (κήλη αυχενικού μεσοσπονδυλίου δίσκου) ενώ πολλές φορές συνυπάρχει μούδιασμα και μυική αδυναμία στο χέρι. Η λύση είναι η αφαίρεση της δισκοκήλης και αποσυμπίεση της νευρικής ρίζας που γίνεται με προσέγγιση της σπονδυλικής στήλης από την πρόσθια-πλάγια επιφάνεια του αυχένα. Στην περίπτωση αυτή, μετά την αφαίρεση της δισκοκήλης, χρησιμοποιούμε πρόσθια διασωματική σπονδυλοδεσία και σταθεροποίηση με ειδικές μεταλικές πλάκες και βίδες κατάλληλου μεγέθους στην πρόσθια επιφάνεια της αυχενικής σπονδυλικής στήλης.
Σε σχετικά νεώτερους ασθενείς (κάτω των 50 ετών) σημαντική εξέλιξη αποτελεί η τοποθέτηση τεχνητού αυχενικού μεσοσπονδύλιου δίσκου. Με τον τρόπο αυτό αποκαθίσταται η φυσιολογική κινητικότητα του αυχένα και μειώνεται ο κίνδυνος ‘φθοράς’ σε παρακείμενους μεσοσπονδύλιους δίσκους που μπορεί να παρατηρηθεί , ιδιαίτερα σε κάποιες περιπτώσεις εκτεταμένης σπονδυλοδεσίας. Σε άλλες περιπτώσεις, όταν υπάρχει σοβαρή αστάθεια της αυχενικής σπονδυλικής στήλης (όπως σε προχωρημένου βαθμού ρευματοειδή αρθρίτιδα που έχει προσβάλει τον αυχένα) συχνά απαιτείται σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης για να αποφευχθεί σοβαρή παραμόρφωση, πόνος και κίνδυνος σοβαρής, μόνιμης βλάβης του νωτιαίου μυελού (παράλυση). Στις (ευτυχώς σπάνιες) περιπτώσεις αυτές η σταθεροποίηση γίνεται με οπίσθια σπονδυλοδεσία (προσέγγιση της σπονδυλικής στήλης από την οπίσθια επιφάνεια του αυχένα).

Σπονδυλοδεσία στην μέση (οσφυική μοίρα της σπονδυλικής στήλης) εφαρμόζεται συχνότερα σε περιπτώσεις προχωρημένης μορφής δισκικής νόσου (δισκοπάθειας) ή σπονδυλολίσθησης. Σε αυτές τις περιπτώσεις το πρόβλημα παρουσιάζεται ως σοβαρή οσφυαλγία (πόνος στη μέση), ισχιαλγία (πόνος στο πόδι) ή διαλείπουσα χωλότητα (πόνος στα πόδια που επιδεινώνεται με τη βάδιση με αποτέλεσμα ο ασθενής να μην μπορεί να περιπατήσει περισσότερο από λίγα μέτρα). Πρέπει ωστόσο να τονιστεί ότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων ισχιαλγίας που χρειάζονται χειρουργείο αντιμετωπίζονται επιτυχώς με την μέθοδο της μικροδισκεκτομής, χωρίς να απαιτείται και σπονδυλοδεσία.
Στις περιπτώσεις που απαιτείται οσφυική σπονδυλοδεσία αυτή σχεδόν πάντα γίνεται με προσέγγιση της σπονδυλικής στήλης από την οπίσθια επιφάνεια (στην μέση). Η συχνότερη επέμβαση είναι η οπίσθια σπονδυλοδεσία όπως αναφέρθηκε πιό πάνω (σταθεροποίηση των σπονδύλων με τοποθέτηση ειδικών “διαυχενικών” βιδών που συνδέονται με ράβδους). Αρκετά συχνά επίσης χρειάζεται η “διασωματική” σπονδυλοδεσία (τοποθέτηση ειδικών “κλωβών” και οστικού μοσχεύματος μεταξύ των σωμάτων των σπονδύλων). Η διασωματική σπονδυλοδεσία στις περιπτώσεις αυτές γίνεται επίσης με οπίσθια προσέγγιση της σπονδυλικής στήλης, μέθοδος που είναι γνωστή ως “PLIF” (Posterior Lumbar Interbody Fusion). Αρκετά συχνά επίσης συνδιάζονται και οι δύο αυτές μέθοδοι σπονδυλοδεσίας στη μέση.

Σήμερα, η σπονδυλοδεσία είναι μια ασφαλής επέμβαση όταν γίνεται για το σωστό λόγο (πάθηση), από σωστά  εκπαιδευμένο και έμπειρο χειρουργό, με τις σωστές σύγχρονες τεχνικές και μέσα. Όταν δεν συντρέχουν αυτές οι προϋποθέσεις οι κίνδυνοι επιπλοκών δυστυχώς αυξάνουν.
Ιδιαίτερα σημαντική για την επιτυχή έκβαση είναι η σωστή επιλογή του ασθενούς. Αυτό σημαίνει ότι οποιαδήποτε επέμβαση σπονδυλοδεσίας πρέπει να προτείνεται μόνο στους ασθενείς εκείνους που συγκεντρώνουν όλους τους παράγοντες που δείχνουν ότι θα ωφεληθούν από την συγκεκριμένη επέμβαση. Πρέπει να τονιστεί τόσο ότι οι ασθενείς αυτοί αποτελούν τη μειοψηφία των ασθενών με προβλήματα πόνου στην σπονδυλική στήλη, όσο και ότι η επιλογή αυτή είναι δύσκολή και μπορεί να γίνει μόνο από χειρουργούς με εξειδίκευση και εμπειρία στο αντικείμενο. Ο σημαντικότερος επομένως κίνδυνος για έναν ασθενή είναι να υποβληθεί σε επέμβαση σπονδυλοδεσίας όταν το συγκεκριμένο πρόβλημα του δεν μπορεί να θεραπευτεί με αυτήν τη μέθοδο. Σε αυτήν την περίπτωση το αποτέλεσμα θα είναι να συνεχίσει να πονά ή, στην χειρότερη περίπτωση να παρουσιάσει ακόμα και επιδείνωση των συμπτωμάτων του μετά από ένα τέτοιο χειρυργείο.
Πολύς λόγος επίσης γίνεται για σοβαρές επιπλοκές μετά από σπονδυλοδεσία όπως λοίμωξη της περιοχής της εγχείρησης από μικρόβια, βλάβη (κάκωση) των νεύρων κατά τη χειρουργική επέμβαση, κακή τοποθέτηση των υλικών ή μετακίνηση τους από την σωστή θέση μετά την χειρουργική επέμβαση. Αν και οι περισσότερες από αυτές τις επιπλοκές μπορούν να διορθωθούν η καλύτερη αντιμετώπιση τους είναι η πρόληψη με την σωστή χειρουργική τεχνική που πηγάζει από την γνώση, τον σωστό προγραμματισμό και την εμπειρία.
Άλλη πιθανή αιτία αποτυχίας μίας σπονδυλοδεσίας είναι να μην συμβεί η πλήρης συνένωση των σπονδύλων, δηλαδή η απαραίτητη βιολογική διαδικασία “συγκόλλησης” των οστών μεταξύ τους με τη βοήθεια του οστικού μοσχεύματος όπως περιγράφηκε σε προηγούμενη παράγραφο. Αυτό μπορεί να έχει πολλές διαφορετικές αιτίες όπως κακή χειρουργική τεχνική, κάποια παθολογικά προβλήματα υγείας, λήψη κάποιων φαρμάκων (όπως η κορτιζόνη ή τα αντιφλεγμονώδη) και το κάπνισμα (ιδιαίτερα οι βαρείς καπνιστές).
Είναι αδιαμφισβήτητο γεγονός ότι μία έμπειρη και σωστά οργανωμένη χειρουργική ομάδα σπονδυλικής στήλης μπορεί, με τον σωστό έλεγχο των παραγόντων κινδύνου και σωστή εφαρμογή των σύγχρονων τεχνικών σπονδυλοδεσίας, να ελαχιστοποιήσει ή ακόμα και να εξαλείψει τους πιό πάνω κινδύνους επιπλοκών κατά την επέμβαση της σπονδυλοδεσίας. Η πιθανότητα να συμβεί κάποια τέτοια επιπλοκή μειώνεται ακόμα περισσότερο με την εφαρμογή των νεώτερων εξελίξεων στον τομέα της σπονδυλοδεσίας που περιγράφονται στην επόμενη παράγραφο.

Η πρόοδος της τεχνολογίας στον τομέα της χειρουργικής της σπονδυλικής στήλης έχει επιτρέψει την ανάπτυξη μεθόδων εναλλακτικών της συμβατικής “ανοικτής” σπονδυλοδεσίας. Οι “ελάχιστα επεμβατικές” τεχνικές σπονδυλοδεσίας έχουν ως στόχο τόσο την ελαχιστοποίηση των χειρουργικών τομών όσο και την μείωση της έκτασης της χειρουργικής επέμβασης όσον αφορά τους ιστούς γύρω από την σπονδυλική στήλη (κυρίως τους μύς της οσφυικής περιοχής.) Οι τεχνικές αυτές ονομάζονται “ελάχιστα επεμβατική” σπονδυλοδεσία (minimally-invasive spinal fusion). Παράδειγμα τέτοιας τεχνικής που χρησιμοποιείται από τους χειρουργούς του Back Care είναι το σύστημα διαδερμικής σπονδυλοδεσίας “CD HORIZON^® Sextant™” που μας επιτρέπει να σταθεροποιούμε την σπονδυλική στήλη με μικρότερες τομές και ελάχιστη χειρουργική παρέμβαση σε ιστούς όπως οι μύς και οι σύνδεσμοι σε σύγκριση με την “κλασική” οπίσθια σπονδυλοδεσία.

Η μέθοδος της “ελάχιστα επεμβατικής” σπονδυλοδεσίας χρησιμοποιείται σε αρκετές (αλλά όχι όλες) τις περιπτώσεις που απαιτείται σπονδυλοδεσία στην οσφυική περιοχή (μέση). Μπορεί να προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα όσον αφορά τη βελτίωση του πόνου μετά από χειρουργική επέμβαση της σπονδυλικής στήλης και την ελάττωση του σχηματισμού ουλής στους μύες της μέσης καθώς και την επιτάχυνση της μετεγχειρητικής αποκατάστασης.

Τα σύγχρονα συστήματα Νευροπλοήγησης ομαλοποιούν την πορεία πολύπλοκων επεμβάσεων στην σπονδυλική στήλη όπως η σπονδυλοδεσία. Βασίζονται στην χρήση εξελιγμένου συστήματος computer που συνδιάζει προεγχειρητικές εικόνες (αξονική και μαγνητική τομογραφία) με “ζωντανά” δεδομένα κατά την διάρκεια του χειρουργείου και “καθοδηγεί” τον χειρουργό στην επέμβαση με ακρίβεια. Έτσι συμπληρώνεται η ικανότητα του εξειδικευμένου χειρουργού να εκτελεί με επιτυχία λεπτές επεμβάσεις με αποτέλεσμα την ασφαλή, ατραυματική και ταχεία ολοκλήρωση των απαραίτητων χειρουργικών ενεργειών. Η πιθανότητα λανθασμένης τοποθέτησης υλικών ή τραυματισμού ευαίσθητων ιστών όπως τα σπονδυλικά νεύρα και ο νωτιαίος μυελός ουσιαστικά εκμηδενίζεται. Η πρώτη στην Ελλάδα εγχείρηση σπονδυλοδεσίας με τη χρήση συστήματος Νευροπλοήγησης (Neuronavigation) τελευταίας γενιάς (“Synergy StealthStation”) πραγματοποιήθηκε με απόλυτη επιτυχία από χειρουργούς του Back Care network τον Iούνιο του 2008.