Διαγνωστικά Quiz

Νεαρή ασθενής ηλικίας 22 ετών με ιστορικό σκολίωσης που είχε διαγνωστεί σε ηλικία 16 ετών. Τους τελευταίους 6 μήνες αναφέρει συμπτώματα χαμηλής οσφυαλγίας (όχι σοβαρής έντασης). Ήλθε στο ιατρείο σκολίωσης του Back Care γιατί παρατήρησε μια ‘ελαφρά επιδείνωση της σκολίωσης’ της τον τελευταίο χρόνο. Η κλινική εξέταση έδειξε ‘ασυμμετρία’ της στάσης του κορμού αλλά όχι πλευρικό ή οσφυικό ήβο. Υπήρχε δυσκαμψία της οσφυικής μοίρας (ΟΜΣΣ) σε όλες τις κατευθύνσεις καθώς και βράχυνση των οπίσθιων μηριαίων μυών. Η νευρολογική εξέταση των κάτω άκρων ήταν φυσιολογική. Οι εικόνες δείχνουν ακτινογραφίες (προσθιο-οπίσθια και πλάγια) της ΟΜΣΣ που είχαν γίνει τρείς μήνες πριν την επίσκεψη σε μας. Ποιά είναι η διάγνωση και τι αντιμετώπιση θα συστηθεί;

Η πλάγια ακτινογραφία της ΟΜΣΣ δείχνει σπονδυλόλυση του Ο5 με πολύ μικρού βαθμού σπονδυλολίσθηση Ο5/Ι1. Η διάγνωση της παραμόρφωσης της σπονδυλικής στήλης είναι “λειτουργική σκολίωση της θωρακο-οσφυικής περιοχής της σπονδυλικής στήλης” που οφείλεται σε μυικό σπασμό των παρασπονδυλικών μυών λόγω της αστάθειας στο Ο5/Ι1. Η ασθενής είχε λανθασμένα διαγνωστεί ότι έπασχε από εφηβική ιδιοπαθή σκολίωση από την ηλικία των 16 ετών. Η αντιμετώπιση που συστήνεται είναι φυσικοθεραπεία για σταθεροποίηση του επιπέδου Ο5/Ι1. Εάν το πρόβλημα επιμείνει θα χρειαστεί χειρουργική αποκατάσταση της σπονδυλόλυσης του Ο5 (pars defect repair).

Γυναίκα 56 ετών με ιστορικό κατάγματος Θ12 σπονδύλου προ 30 ετών με κινητική και αισθητική νευρολογική βλάβη (παραπάρεση). Αντιμετωπίστηκε μη-χειρουργικά και είχε πλήρη αποκατάσταση των νευρολογικών της συμπτωμάτων. Ωστόσο, τα τελευταία 5 έτη παρατήρησε προοδευτικά επιδεινούμενη δυσκολία στη βάδιση και δυσουρικά συμπτώματα. Κατά την κλινική εξέταση υπήρχε ‘σπαστικό’ βάδισμα με σοβαρή βράχυνση γαστροκνημίων, αυξημένα τενόντια αντανακλαστικά κάτω άκρων καθώς και ελάττωση της αισθητικότητας και μυικής ισχύος περιφερικά του επίπεδου Ο4;

Μετατραυματική συριγγομυελία (μετατραυματική κυστική μυελοπάθεια).. Παρουσιάζεται σε ποσοστό 0.3–3.2% μετά από κάκωση του νωτιαίου μυελού, συνήθως μέσα στα πρώτα χρόνια από την κάκωση με πόνο, αιμωδίες, υπαισθησία, μυική αδυναμία και ορθοκυστικές διαταραχές. Σε περιπτώσεις με νευρολογική επιδείνωση η αντιμετώπιση είναι χειρουργική.

‘Ανδρας 48 ετών με ιστορικό ραχιαλγίας στην κατώτερη θωρακική περιοχή με αντανάκλαση κατά μήκος του αριστερού ενδέκατου μεσοπλεύριου διαστήματος από διμήνου. Τις τελευταίες ημέρες παρατήρησε επίσης μικρή δυσκολία στην βάδιση. Η κλινική εξέταση έδειξε πελματιαία αντακλαστικά σε έκταση (σημείο Babinski) αμφοτερόπλευρα.

Νευρίνωμα θωρακικής μοίρας στο επίπεδο Θ11-Θ12 με σημαντική πίεση του νωτιαίου μυελού. Αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με χειρουργική εκτομή μέσω οπίσθιας προσπέλασης και πεταλεκτομής στο επίπεδο Θ11-Θ12. Το νευρίνωμα (σωστός όρος: schwannoma καθώς εξορμάται από τα κύτταρα του Schwann) είναι ενδοκαναλικός καλοήθης όγκος που προέρχεται από έναν ραχιαίο (αισθητικό) κλάδο νωτιαίου νεύρου (ρίζας). Παρουσιάζεται με την ίδια περίπου συχνότητα με τα μηνιγγιώματα της σπονδυλικής στήλης και η αντιμετώπιση είναι χειρουργική.

Γυναίκα 18 ετών με ιστορικό επιδεινούμενης ραχιαλγίας στην ανώτερη θωρακική περιοχή από εξαμήνου. Τα συμπτώματα ήταν συνεχή, χωρίς ύφεση καθ΄όλη την διάρκεια της ημέρας και νύκτας.

Ανευρυσματική Οστική Κύστη (Aneurysmal Bone Cyst) στο επίπεδο Θ5. Καθώς ο όγκος είχε επεκταθεί τόσο στο σπονδυλικό σώμα όσο και στα οπίσθια στοιχεία αντιμετωπίστηκε με ολική εξαίρεση μέσω πρόσθιας δια-θωρακικής προσπέλασης και τοποθέτησης σπονδυλικού ‘κλωβού’ με οστικά μοσχεύματα σε συνδιασμό με οπίσθια προσπέλαση και σπονδυλοδεσία. Η ασθενής παραμένει ασυμπτωματική επί πενταετία.

Οι Ανευρυσματικές Οστικές Κύστεις είναι εξαιρετικά σπάνια (καλοήθη) νεοπλάσματα στην σπονδυλική στήλη και παρουσιάζονται (συνήθως με άλγος) σε ποσοστό 80% σε άτομα κάτω των 20 ετών. Μπορούν να προσβάλουν και παρακείμενους σπονδύλους (σπανιώτατο φαινόμενο σε καλοήθη νεοπλάσματα) ενώ μπορεί επίσης να συνυπάρχουν ή και να εξορμώνται από άλλο προûπάρχον νεόπλασμα όπως τον Γιγαντοκυτταρικό Όγκο. (Aneurysmal bone cyst: concept, controversy, clinical presentation and imaging. Am J Roentgenol 164:573-580, 1995).

‘Ανδρας 35 ετών προσέρχεται στο ιατρείο με ιστορικό συμμετοχής σε αυτοκινητιστικό ατύχημα (συνοδηγός σε αυτοκίνητο που συγκρούστηκε μετωπικά με χαμηλό τοίχο – φορούσε ζώνη ασφαλείας) πρό δύο ημερών. Παραπονείτο γιά σοβαρό άλγος στην ανώτερη οσφυική περιοχή που επιδεινωνόταν με τις κινήσεις.

Κάταγμα τύπου ‘Chance’ στο επίπεδο Ο2 – κάκωση μηχανισμού ‘κάμψης-διάτασης’ (‘flexion-distraction’). Αν και η ακτινολογική εικόνα μπορεί να εύκολα να εκληφθεί λανθασμένα ως ‘μικρού βαθμού συμπιεστικό κάταγμα του σώματος του Ο2’ (σταθερή κάκωση) στην πραγματικότητα η κάκωση της σπονδυλικής στήλης είναι πολύ ασταθής: η απόσταση ανάμεσα στις ακανθώδεις αποφύσεις των Ο1 κα Ο2 είναι εμφανώς πολύ μεγαλύτερη από αυτήν ανάμεσα στις ακανθώδεις αποφύσεις σε όλα τα άλλα επίπεδα. Πιό προσεκτική παρατήρηση δείχνει επίσης εγκάρσια γραμμή κατάγματος να διατρέχει το μέσο του σπονδυλικού σώματος Ο2 καθώς και τα οπίσθια οστικά στοιχεία στο ίδιο επίπεδο. Υπάρχει επομένως διακοπή της συνέχειας όλων των σταθεροποιητικών στοιχείων (οστά και σύνδεσμοι) της σπονδυλικής στήλης στο επίπεδο αυτό καθιστώντας την κάκωση εξαιρετικά ασταθή! (επί αμφιβολίας γιά τη διάγνωση ενδείκνυται εξέταση με MRI). Τα κατάγματα του τύπου αυτού συνοδεύονται επίσης από αυξημένο κίνδυνο συνύπαρξης ενδο-κοιλιακών κακώσεων (παγκρέατος, ήπατος ή μεσεντερίου αρτηρίας) οι οποίες και πρέπει να αποκλειστούν.
Ο ασθενής αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με οπίσθια σταθεροποίηση (σπονδυλοδεσία και τοποθέτηση οστικών μοσχευμάτων).

Αγόρι 10 ετών παρουσιάζεται με τους γονείς του οι οποίοι ανησύχησαν όταν παρατήρησαν ασυμμετρία στο σχήμα της ράχης.

Συγγενής σκολίωση οσφυικής μοίρας. Συγγενείς ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης στα επίπεδα από Ο1 έως Ο3 δημιουργούν βαθμό σκολίωσης (γωνία Cobb=21°). Πιό συγκεκριμένα παρατηρούνται ανωμαλίες διαχωρισμού (segmentation) των σπονδύλων στα επίπεδα Ο1 έως Ο3 καθώς και ημισπόνδυλοι (hemivertebrae) στα επίπεδα Ο1 (δεξιά) και Ο3 (αριστερά). Λόγω της διαμόρφωσης των συγγενών ανωμαλιών στην περίπτωση αυτή υπάρχει κατάσταση ισορροπίας (balancing) με συνέπεια η ανάπτυξη της σπονδυλικής στήλης να είναι σχετικά συμμετρική χωρίς σημαντική τάση γιά αύξηση της παραμόρφωσης με την ανάπτυξη. Η περίπτωση αντιμετωπίστηκε με παρακολούθηση μόνο και δεν υπήρξε σημαντική επιδείνωση του βαθμού σκολίωσης μέχρι την ενηλικίωση. Οι συγγενείς παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης μπορεί να είναι πολύ καλοήθεις (χωρίς τάση για επιδείνωση) ή εξαιρετικά σοβαρές (ταχύτατα επιδεινούμενες με κίνδυνο σοβαρών προβλημάτων όπως καρδιακή ανεπάρκεια σε νεαρή ηλικία και παραπληγία).

Γυναίκα 34 ετών με ιστορικό δύο ημερών σοβαρής χαμηλής οσφυαλγίας και επίσχεση ούρων από δωδεκαώρου. Η κλινική εξέταση έδειξε υπαισθησία στο περίνεο και χαλάρωση του τόνου του σφιγκτήρα του πρωκτού.

Μεγάλη κεντρική πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου Ο5-Ι1 που προκαλεί σύνδρομο ιππούριδας. Αντιμετωπίστηκε με άμεση επείγουσα οπίσθια σπονδυλική αποσυμπίεση στο επίπεδο Ο5-Ι1 (ευρεία πεταλεκτομή και δισκεκτομή) και είχε πλήρη αποκατάσταση. Το σύνδρομο ιππούριδας είναι σπάνια πάθηση και συναντάται σε ποσοστό 1-2% των περιπτώσεων κήλης μεσοσπονδυλίου δίσκου που χειρουργούνται. Όταν το αίτιο της συμπίεσης της ιππούριδας (των νευρικών ριζών του σπονδυλικού σωλήνα κάτω από το επίπεδο του νωτιαίου μυελού) είναι κεντρική κήλη οσφυικού μεσοσπονδυλίου δίσκου το σύνδρομο παρουσιάζεται με οξεία ή υποξεία μορφή (οσφυαλγία, ισχιαλγία, επίσχεση ούρων, μυική αδυναμία κάτω άκρων, υπαισθησία στο περίνεο). Η αντιμετώπιση είναι άμεση σπονδυλική αποσυμπίεση όλων των εμπλεκομένων νευρικών στοιχείων αν και η αποκατάσταση της νευρολογικής λειτουργίας μπορεί να απαιτήσει μήνες ή χρόνια και σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να μην είναι πλήρης.

‘Ανδρας 28 ετών με ιστορικό επιδεινούμενου σοβαρού αυχενικού άλγους και δυσκαμψίας καθώς και δυσκαταποσίας. Εισάγεται εκτάκτως στην παθολογική κλινική με κακουχία, ταχυκαρδία και υψηλό πυρετό. Η κλινική νευρολογική εξέταση έδειξε μυική δυστονία και αυξημένα αντανακλαστικά στα άνω και κάτω άκρα.

Επισκληρίδιο απόστημα αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ιδιαίτερα εκτεταμένο καθώς επεκτείνεται στα επίπεδα από το Α2 έως Θ2). Η αντιμετώπιση είναι επείγουσα χειρουργική αποσυμπίεση και παροχέτευση της πυώδους συλλογής και ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή (πρόκειται ίσως γιά την πλέον επείγουσα περίπτωση στην χειρουργική της σπονδυλικής στήλης!).

Γυναίκα 67 ετών με ιστορικό 2 ημερών σοβαρού συνεχούς άλγους της ανώτερης οσφυικής περιοχής μετά από ανύψωση βάρους. Δεν αναφέρεται ιστορικό πτώσης ή άλλης κάκωσης.

Παθολογικό κάταγμα του σώματος του Ο1 λόγω διήθησης από πολλαπλό μυέλωμα. Η παρουσία του κατάγματος στην κάτω τελική πλάκα (end plate) του σπονδυλικού σώματος εγείρει την υποψία διήθησης από παθολογική εξεργασία στην περιοχή αυτή καθώς ένα ‘τυπικό’ οστεοπορωτικό κάταγμα θα περιελάμβανε την άνω τελική πλάκα του σπονδυλικού σώματος. Η διάγνωση τέθηκε με μαγνητική τομογραφία και διαδερμική βιοψία. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει ακτινοθεραπεία με κύριες χειρουργικές ενδείξεις την αστάθεια της σπονδυλικής στ’ηλης και την εμφάνιση νευρολογικών επιπλοκών. Το πολλαπλό μυελώμα (μία προοδευτική συστηματική νόσος) συνοδεύεται από επιβίωση συνήθως λιγότερο από 2 έτη.

Ανδρας 55 ετών με ιστορικό 2 εβδομάδων σοβαρού συνεχούς άλγους πρόσθιας-έσω επιφάνειας αριστερού μηρού. Η νευρολογική εξέταση έδειξε σημαντική μυική αδυναμία έκτασης αριστερού γόνατος και καταργημένο αριστερό επιγονατιδικό αντανακλαστικό.

Πλαγία (‘far lateral’) πρόπτωση μεσοσπονδυλίου δίσκου με πίεση στην αριστερή Ο3 νευρική ρίζα μετά την έξοδο της τελευταίας από το μεσοσπονδύλιο τρήμα. Στις περιπτώσεις αυτές (10% των περιπτώσεων συμπτωματικής πρόπτωσης μεσοσπονδυλίου δίσκου και συνήθως σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας) ο πόνος είναι σχεδόν πάντα πολύ σοβαρός καθώς το προπίπτον υλικό ασκεί (λόγω θέσης) πίεση στο γάγγλιο της νευρικής ρίζας. Την περίπτωση αυτή αντιμετωπίσαμε επιτυχώς με δισκεκτομή και αποσυμπίεση της νευρικής ρίζας με παράμεση (Wiltse) χειρουργική προσπέλαση. (Lateral lumbar disc herniations. J Spinal Disord 5:97-103, 1992).

‘Ανδρας 16 ετών με ιστορικό 3 εβδομάδων χαμηλής οσφυαλγίας δεξιά. Το άλγος ήταν συνεχές (χωρίς ύφεση με την κατάκλιση) και εντοπισμένο (χωρίς σημαντική αντανάκλαση).

Σηπτική (πυογενής) αρθρίτιδα της δεξιάς ιερολαγόνιας άρθρωσης με παρουσία διάχυτων φλεγμονωδών αλλοιώσεων στην Μαγνητική Τομογραφία και αυξημένη πρόσληψη σκιαγραφικού. Μικροβιολογική διάγνωση (Staph. aureus) έγινε με παρακέντηση της άρθρωσης. Την περίπτωση αυτή θεραπεύσαμε επιτυχώς με παρατεταμένη χορήγηση αντιβιοτικών (αρχικά ενδοφλέβια και ακολούθως από το στόμα γιά συνολική διάρκεια τριών μηνών).

Γυναίκα 58 ετών, παχύσαρκη, με ιστορικό 6 μηνών προοδευτικά επιδεινούμενου άλγους στους γλουτούς, μηρούς και κνήμες αμφοτερόπλευρα. Τα συμπτώματα επιδεινώνονται κατά την ορθοστασία και τη βάδιση.

Επισκληρίδια λιπωμάτωση (epidural lipomatosis) με παρουσία μάζας λίπους στον επισκληρίδιο χώρο (σημείο ‘Mercedes Benz’ λόγω του συρρικνωμένου σάκκου της σκληράς μήνιγγας). Η πάθηση παρουσιάζεται με συμπτώματα σπονδυλικής στένωσης σε παχύσαρκα άτομα καθώς και σε ασθενείς υπό θεραπεία με στεροειδή ή με νόσο του Cushing. Τα συμπτώματα της πάθησης υποχωρούν με σημαντική απώλεια βάρους, διακοπή της χορήγησης στεροειδών ή χειρουργική αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα. (Epidural lipomatosis. Postgrad Med J 76:60–61, 2000).